Eierstockkrebs Diagnose und Behandlung
Eierstockkrebs: Entscheidung für die bestmögliche Behandlung
Interview mit Prof. Dr. med. Jalid Sehouli
(Direktor der Klinik für Frauenheilkunde an der Charité Berlin und Leiter des Europäischen Kompetenzzentrum für Eierstockkrebs)
In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 8000 Frauen an einem Eierstockkrebs. Im Gegensatz zu anderen Krebsarten im gynäkologischen Bereich gibt es bisher keine effektive Vorsorgeuntersuchung, und auch die Symptome der Erkrankung sind sehr unspezifisch. So kommt es, dass sich der Krebs in 2/3 der Fälle zum Zeitpunkt der Diagnose bereits in einem fortgeschrittenen Stadium befindet.
Die Therapie der Erkrankung besteht meist aus 2 Teilen: einer Operation und einer Anschlussbehandlung (Chemo- bzw. Immuntherapie).
Frage: Was weiß man bisher über den Einfluss der Behandlung auf die Prognose beim Eierstockkrebs?
Drei Faktoren spielen für die Prognose der Erkrankung nachweislich eine wichtige Rolle:
- Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnose
- Qualität der Operation: dies wird gemessen an der maximal erreichten Tumorlastentfernung. Der sogenannte postoperative Tumorrest ist der entscheidende Prognosefaktor
- Qualität der Anschlussbehandlung
Für das Überleben ist also die Qualität der Institution, die die Behandlung durchführt, neben dem Tumorstadium einer der wichtigsten Faktoren.
Leider ist es in Deutschland so, dass jede zweite Frau mit Eierstockkrebs nicht leitliniengerecht behandelt wird.
Wenn nach aktuellen medizinischen Leitlinien behandelt wird, und die Klinik an Studien teilnimmt, dann ist die Qualität besser und auch die Überlebenschancen für die Frau sind besser. Wenn die beste Operation mit der besten Chemo- oder Immuntherapie kombiniert wird, dann leben die Patientinnen am längsten. Dies trifft auch dann zu, wenn die Erkrankung bereits weit fortgeschritten ist.
Das Wiederauftreten der Erkrankung, also das Rezidiv, stellt eine unheilbare Erkrankungssituation dar. Trotzdem: auch hier ist die Qualität der Behandlung von großer Bedeutung und hat einen entscheidenden Einfluss auf das Überleben.
Frage: Warum wird in Deutschland jede 2. Frau mit Eierstockkrebs nicht optimal behandelt?
Das ist wirklich schwer zu beantworten, aber ich versuche es:
- Die Eierstockkrebs ist eine sehr seltene Erkrankung, die bekanntermaßen keine Frühsymptome verursacht und sich somit häufig bereits in einem sehr fortgeschrittenen Tumorstadium präsentiert. Aufgrund dessen ist es sehr schwer für viele Kliniken, große Erfahrungen auf dem Gebiet der multimodalen Therapie des Ovarialkarzinoms zu sammeln und die entsprechenden Infrastruktur vorzuhalten.
- Das aktuelle ökonomische Honorierungssystem berücksichtigt leider nur sehr wenig die Qualität der Behandlung, so dass sehr aufwendige Behandlungen grundsätzlich unterfinanziert sind. Dies muss sich ändern. Es gibt leider auch keine Anreize für die Kliniken, z.B. Patientinnen in Zentren zu verlegen.
- Die Kliniken sind außerdem verpflichtet, Ärzte auch auf dem Gebiet der Gynäkologischen Onkologie auszubilden, auch für diese Art von Operation. Hier gibt es leider keine strukturierten Programme, um diesen Konflikt aufzulösen.
- Für viele Frauen ist dies eine Überraschungsdiagnose, sie rechnen nicht damit. So sind sie paralysiert und fragen nicht oft genug: bin ich hier richtig, habe ich hier alle möglichen, verfügbaren Therapieoptionen?
Deshalb hier mein Appell, zu jedem Zeitpunkt eine Zweitmeinung einzuholen und die Dinge zu hinterfragen: auf welchen Daten beruht die Therapie, welche weiteren Optionen habe ich?
Frage: Worauf sollte eine Patientin achten, wenn sie sich für eine Klinik entscheidet?
Ich glaube, dass es wichtig ist, dass man sich informiert über die Qualität der Vernetzung bezüglich der Operation (Zusammenarbeit der Gynäkologen mit den Chirurgen, Anästhesisten, Onkologen, Pathologen).
Auch die Erfahrung der Klink mit der Erkrankung sollte man hinterfragen: wie viele Patienten werden wie behandelt? Doch hohe Fallzahlen sind nicht aussagekräftig, wenn sie nicht auch publiziert werden! Man kann auch viel machen und viel davon schlecht machen! Gibt es Register, an denen die Klinik teilnimmt und sich damit einer Qualitätskontrolle unterwirft? Qualitätssicherung ist ein gutes Zeichen, denn Daten öffentlich zu machen ist ein Maß für Qualität. Wenn die Klinik in diesem Bereich auch in Fachzeitschriften publiziert hat, dann unterstreicht dies die Qualität und ihre Kompetenz.
Das Thema Zertifizierung der Deutschen Krebsgesellschaft ist ein wichtiger Baustein, wo man sagen kann: die Strukturen sind professionalisiert in Bezug auf Komplikationsmanagement und Nachhaltigkeit in der Institution selbst. Wenn z.B. der wichtigste Operateur erkrankt, darf das Zentrum nicht zusammenbrechen. Über die tatsächlichen Ergebnisse sagt dies aber noch nicht alles aus.
Frage: Warum ist die Möglichkeit der Teilnahme an klinischen Studien so wichtig?
Die Teilnahme der Klinik an Studien ist deshalb so wichtig, weil sie erstens der Garant ist, dass sich jemand in der Institution mit der Thematik auseinandersetzt. Zweitens bedeutet sie für die Patientinnen einen Zugang zu innovativen Therapiekonzepten.
Dies ist wiederum wichtig, da das Ovarialkarzinom zwar grundsätzlich gut auf die Chemotherapie reagiert, aber sehr schnell resistent werden kann. Ich brauche also immer wieder neue Therapiestrategien, die ich aber außerhalb der Studien gar nicht bekomme. Die Umsetzung von Innovationen in den klinischen Alltag ist deutlich kürzer in den Institutionen, wo bereits Erfahrung mit den Substanzen und den Strategien vorliegen. Weltweit ist es so, dass im Schnitt selbst zugelassene Innovationen erst 5-7 Jahre später für den Patienten verfügbar sind.
Eierstockkrebs ist in der Gynäkologie zur Zeit die Erkrankung mit den meisten Fortschritten in der Therapie: in den letzten Jahren kamen immer neue Chemotherapeutika, jetzt eröffnet sich das neue große Feld der immunologischen Therapien. Es entwickelt sich hier ganz viel. Deshalb ist es so wichtig, Patientinnen die Möglichkeit der Zweitmeinung bewusst zu machen, damit sie sie für sich nutzen.
Frage: Wenn bisher nur der Verdacht auf einen Eierstockkrebs besteht, in welche Klinik sollte die Patientin gehen?
Wenn ein hochgradiger Verdacht auf Eierstockkrebs ausgesprochen wurde, dann sollte man sich direkt in einem qualifizierten Zentrum vorstellen.
Wenn die Veränderung im Ultraschall nicht verdächtig aussieht, so kann man zunächst mikroinvasiv operieren. Sollte dann überraschenderweise doch ein Krebs diagnostiziert werden, sollte man sich auf jeden Fall eine Zweitmeinung einholen, und auch eine Vorstellung in einer Tumorkonferenz muss erfolgen.
Grundsätzlich gibt es in diesem Fall mehrere Möglichkeiten: entweder man macht eine neue Operation oder eine weitere Operation oder aber man zieht die Chemotherapie vor (neoadjuvant) und operiert anschließend.
Gerade in diesen Fällen ist die rechtzeitig eingeholte Zweitmeinung ganz wichtig um zu deeskalieren.
Eierstockkrebs ist die wichtigste Erkrankung in der Gynäkologie, wo man deeskalieren muss. Unter Berücksichtigung aller bisher erhobenen Befunde und der bereits durchgeführten Maßnahmen muss dann eine ganzheitliche und multimodale Therapiestrategie auf Basis der wissenschaftlichen Studien und der S3-Leitlinie festgelegt werden, um das bestmögliche Ergebnis für die Patientin zu erzielen.
Frage: Wann ist der optimale Zeitpunkt für eine Zweitmeinung?
Die Dinge zu hinterfragen, das kann man gar nicht oft genug tun. Es bedeutet ja auch nicht immer gleich, ein anderes Krankenhaus aufzusuchen. Denn bei der Besprechung in einer Tumorkonferenz erhält die Patientin ja auch schon eine 2. oder sogar 3. Meinung.
Wenn ich keine Not habe, dann kann ich als Patientin zu jedem Zeitpunkt die Dinge hinterfragen. Das kann vor der Operation sein, nach der Operation oder auch zu jedem Zeitpunkt während der Anschlussbehandlung. Für eine Zweitmeinung bleibt genug Zeit, es gibt keinen Grund, Hektik zu machen, denn es gilt NICHT: je früher desto besser.
Mit dem Beginn der Chemotherapie kann bis zu 8 Wochen nach der Operation gewartet werden, diese Verzögerung hat keinen negativen Einfluss auf die Prognose, auch nicht in einer Rezidivsituation.
Übrigens ist manchmal auch eine pathologische Zweitbegutachtung sinnvoll, insbesondere bei seltenen oder untypischen Verläufen. Bei einer Sondergruppe, den Borderline-Tumoren, wurde in einer Analyse gezeigt, dass in bis zu 10% der Fälle die Diagnose nicht stimmte und so auch keine optimale Therapie erfolgen konnte.
Ganz wichtig:
Zweitmeinung muss zum Ziel eine Bewegung nach vorne haben: man muss danach weitermachen und eine Entscheidung treffen, was der richtige nächste Schritt ist. Auf keinen Fall sollte es dazu führen, gar nichts zu machen.
Frage: Wäre eine Zentralisierung, also die ausschließliche Behandlung dieser Erkrankung in wenigen Zentren in Deutschland, nicht der beste Weg, um für alle Frauen eine optimale Therapie sicherzustellen?
Man muss nichts alles zentralisieren. Das kann auch nachteilig sein, denn dann fehlt der Druck des Marktes und der Druck Konkurrenz.
Sinnvoll sind meines Erachtens eine Verdichtung von Netzwerkstrukturen und sinnvolle strategische Kooperationen, die funktionieren. Die Behandlungen müssen in Arbeitsgruppen weiterentwickelt werden, gemeinsame Register (mit Informationen über die Behandlung und die Ergebnisse der Behandlung), sind dafür eine wichtige Grundlage.
Wenn man Qualität verbessern möchte, ist der erste wichtige Schritt die wahrhaftige Abbildung der Ist-Situation. Leider ist es bisher so, dass ganz viele Kliniken noch nicht einmal den ersten Schritt gehen und eine Ist-Analyse machen, wie viel Tumor-Freiheit sie mit der Operation erreichen. Aber der Druck aus den Zentren auf die Politik nimmt zu und ich gehe davon aus, dass in Zukunft nur noch bestimmte Kliniken Behandlungen durchführen dürfen.
Hinweis für Patientinnen
Hier können Sie als Betroffene an der Umfrage von Prof. Sehouli für Patientinnen mit Eierstock-, Eileiter-, Bauchfell- oder Brustkrebs der Charité Berlin teilnehmen: www.expression5.net
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